Fluoxetina, psicoterapia y cintas de vídeo

Le prometí a M. M. hace semanas que un día hablaría de las ventajas y desventajas, en mi leal saber y entender de lego en Medicina y en Psicología Clínica ( y no clínica ), de la fluoxetina y de las psicoterapias.

Conozco más de un tecnólogo heterodoxo, estoy seguro de no ser el único. Quizás tan heterodoxos como yo no hay muchos, pero buena parte de ellos tenemos la manía de meternos en temáticas que son ajenas a nuestro campo de formación. Así que seguiré con esa manía tan afianzada en mí, y hoy voy a hablar de un par de temas relacionados con mi promesa a M.

Mi gran referente en la cuestión es un tal David D. Burns, un desconocido en el campo de la psicoterapia. Curiosamente el Dr. Burns comenzó su andadura profesional como un destacado investigador en el campo de los psicofármacos, lo que le llevó a obtener en los años setenta del pasado siglo un importante galardón. Posteriormente, observó en su práctica clínica que los resultados que se obtenían con los fármacos no eran tan buenos como él desearía.

No estoy muy seguro de su posición exacta sobre el eterno debate fármacos/psicoterapia/ambos/ninguno, dado que suelo ir al núcleo de sus libros y esa es una cuestión que me parece más afín al sexo de los ángeles que a la aproximación más pragmática posible. Quizás me equivoque, pero yo diría que actualmente Burns es partidario de la psicoterapia como la técnica más efectiva para la mayoría de los trastornos de salud mental. De hecho, creo que opina que en muchos casos, la psicoterapia combinada con fármacos no sólo no es más efectiva que la psicoterapia sola, sino que puede serlo hasta menos. Que, en algunos casos, la farmacoterapia puede ayudar en el comienzo de la intervención mediante técnicas que, como mínimo, está convencido de que son más duraderas que los mejores efectos de la medicación, si el progreso de la psicoterapia puede ser lento, y luego abandonar los fármacos en favor del approccio cognitivo-conductual.

Pero , en palabras del propio Burns, vamos a revisar algunos párrafos:

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La nación de los placebos
La verdad sobre los antidepresivos y los medicamentos antansiedad

Habrá oído decir, probablemente, que la depresión y la ansiedad son consecuencia de un desequilibrio químico del cerebro y que este desequilibrio se puede corregir con la medicación oportuna. Hasta puede que tenga algún amigo o familiar que le jure que el Paxil o el Prozac los sacó de un bajón de ánimo. Sin embargo, existen motivos poderosos para dudar de que la depresión y la ansiedad sean consecuencia de un desequilibrio químico en el cerebro y algunos estudios recientes y sorprendentes indican que los antidepresivos pueden no ser tan eficaces como nos han hecho creer. Por si tiene usted curiosidad, voy a darle alguna información que quizá le asombre. Puede que haya visto en la televisión anuncios como éste: ¿Se siente tímido ante la gente? Puede que sufra el trastorno de ansiedad social. Según los investigadores, esta enfermedad es consecuencia de un desequilibrio químico en el cerebro. Y ¡tiene usted suerte!
El medicamento X puede corregir ese desequilibrio. Pida a su médico que se lo recete hoy mismo!
Después, se ve un dibujo animado en el que unas pequeñas moléculas sonrientes de serotonina
nadan felices por las sinapsis y estimulan los centros de placer del cerebro. Esta escena se funde con la imagen real de una pareja feliz que, cogida de la mano, corretea alegremente por la playa, porque los dos se han recuperado de su «trastorno de ansiedad social» gracias al medicamento X y ahora están locamente enamorados. Estos anuncios están bien hechos y son seductores. Le dan ganas a uno de tomarse una pastilla ahora mismo. ¡ Eh, yo también quiero corretear por la playa con esa mujer tan hermosa!
¿Son válidos estos mensajes? ¿Es verdad que la ansiedad y la depresión son consecuencia de un desequilibrio químico en nuestro cerebro? ¿Representan verdaderamente las pastillas la forma de tratamiento más eficaz?
Solemos pensar que si un problema tiene causa biológica, hay que tratarlo con una pastilla. Por el contrario, si un problema tiene causa psicológica, podemos tratarlo con terapia a base de hablar. Sin embargo, un razonamiento como éste puede desencaminarnos. A veces, las pastillas pueden ser el mejor tratamiento para un problema psicológico. Supongamos que usted tiene dolor de cabeza porque ha estado sometido a stress. Se toma una aspirina y funciona como por ensalmo. Al cabo de una hora, se le ha pasado el dolor de cabeza. Así pues, a pesar de que su dolor de cabeza era consecuencia de un problema psicológico, usted lo trató de manera eficaz con una pastilla. Esto no significa que la pastilla corrigiera una falta de aspirina en su cerebro. La aspirina fue, Simplemente, la manera más rápida y más sencilla de superar su dolor de cabeza.
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(...)


"¿Por qué tiene tanta importancia el efecto placebo? Nuestras expectativas pueden ejercer influencias poderosas sobre nuestra manera de pensar, de sentir o de comportamos. Si usted está convencido de que una cosa le sentará bien, entonces es bastante probable que le siente bien, aunque
no tenga ningún efecto verdadero. Supongamos que usted y yo somos ejecutivos de marketing de unos laboratorios farmacéuticos. Un día, en una conferencia de prensa anunciamos que hemos sintetizado un nuevo antidepresivo maravilloso llamado Placebin. Destacamos los efectos antidepresivos superiores del nuevo medicamento y explicamos que apenas tiene efectos secundarios o ninguno, y prácticamente ningún efecto tóxico. De hecho, estamos tan emocionados por este nuevo medicamento revolucionario que vamos a administrar Placebin de manera completamente gratuita a un millón de personas deprimidas en una enorme prueba clínica por todo el país. El Placebin inspira un entusiasmo enorme y la valoración en Bolsa de nuestra empresa aumenta en más de l.000 millones de dólares de un día para otro. Naturalmente. no decimos a nadie que nuestro nuevo medicamento no es más que un placebo que no tiene principios químicos activos. ¿Cuántos pacientes que tomen el Placebin se recuperarán? Muchos estudios de investigación han demostrado que si se administra un placebo inerte a per- l sonas que padecen depresión. al menos de un 30 a un 40% de éstas se recuperarán. Esto significa que, de aquí a unas cuantas semanas, se recuperarán de 300.000 a 400.000 pacientes de nuestra prueba clínica. Cantarán las maravillas del medicamento y dirán a todos sus amigos lo estupendo que es. Algunos hasta pueden hablar en programas de entrevistas en televisión y dar fe de cómo el Placebin corrigió el desequilibrio químico de sus cerebros y cambió sus vidas. Las ondas se llenarán de anuncios de este notable nuevo medicamento y centenares de miles de personas irán corriendo a ver a sus médicos para que se lo receten. Aparecerán libros polémicos que pondrán en tela de juicio la ética de recetar "píldoras de la felicidad" tan fuertes. Pero. en realidad, el Placebin no hizo nada por nadie. Si los pacientes mejoraron fue gracias a sus propias expectativas, no gracias a las pastillas. En realidad, los pacientes se curaron a sí mismos sin darse cuenta de ello. LA ESPERANZA ES EL ANTIDEPRESIVO MÁS POTENTE QUE EXISTE. El efecto placebo produce una enorme confusión sobre cómo y por qué funcionan los medicamentos y la psicoterapia. Podemos crear cualquier nuevo tratamiento extraño para la depresión o la ansiedad, y si somos capaces de convencer a la gente de que funciona, dará resultado para algunos pacientes, aunque se trate de una farsa descarada. En consecuencia, podemos llegar a la conclusión de que nuestro tratamiento tiene poderosos efectos antidepresivos o antiansiedad, cuando no los tiene. Estos engaños han existido durante miles de años. Antiguamente, los vendedores de elixires mágicos aprovechaban el efecto placebo de sus mercancías. También aprovechaban la disposición de las personas a pedir remedios milagrosos, rápidos y sencillos, para cualquier enfermedad que pudieran tener. Puede que usted esté pensando: "Bueno, todo esto son disquisiciones más bien teóricas, porque sabemos que los antidepresivos sí dan resultado. Se han validado en muchos estudios científicos, y están aprobados por la FDA". De hecho, la situación no es tan clara como usted podría figurarse. Algunos estudios recientes indican la posibilidad de que todos los antidepresivos que se recetan actualmente tengan pocos efectos terapéuticos, o ninguno, por encima de su efecto placebo. Por ejemplo, en un estudio reciente realizado en varias universidades y financiado por el National Institute of Mental Health, a 320 pacientes que padecían depresión grave se les asignó al azar uno de tres tratamientos: la hierba de San Juan o corazoncillo, sertralina o un placebo. Los investigadores pretendían descubrir, de una vez por todas, si la hierba de San Juan tenía algún efecto antidepresivo, y para ello la compararon con un antidepresivo "verda­dero", por un lado. y con un placebo no activo, por otro."

"Ni [ la fluoxetina ] ni la hierba de San Juan obtuvieron resultados muy brillantes. Mientras que un 32% de los pacientes que recibieron el placebo se recuperaron, sólo un 25% de los que recibieron [fluoxetina] y un 24% de los que recibieron hierba de San Juan lo hicieron.2 El estudio demostró claramente ie la hierba de San Juan no tenía ningún efecto antidepresivo por encima de su efecto placebo. Sospecho que los malos resultados de la hierba de San Juan se anunciaron mucho porque a la industria farmacéutica le interesaba que la gente dejara de tomarla para que pasara a tomar, en cambio, antidepresivos. Sin embargo, los laboratorios no dieron publicidad al hecho de que el antidepresivo no obtuvo resultados mejores que la hierba de San Juan. ¿Ni [la fluoxetina] ni la hierba de San tan tuvieron ningún efecto antidepresivo verdadero por encima de su modesto efecto placebo! Éste ha sido uno de los mejores estudios que se han realizado sobre los antidepresivos y los resultados no concordaban con la idea generalizada de que las sustancias químicas a las que se llama antidepresivos tienen, en efecto, efectos antidepresivos específicos. ¿Se debían estos resultados a una simple aberración de alguna clase? El doctor Irving Kirsch, de la Universidad de Connecticut, y sus colegas, que han estudiado la literatura científica mundial y los datos presentados ante la FDA por los laboratorios farmacéuticos en las últimas décadas, han llegado a la conclusión de que estos resultados, en realidad, son muy típicos. Sus análisis indican que las diferencias entre los antidepresivos y los placebos son mínimas en el mejor de los casos y que al menos un 75% o un 80% de los efectos que atribuimos a los medicamentos antidepresivos son consecuencia de sus efectos placebo.

[...] Estos resultados tienen tres aspectos que llaman la atención. En primer lugar, ni el antidepresivo ni el placebo tuvieron una eficacia notable. Esto resulta especialmente desconcertante si se tiene en enta el hecho de que éstos son los resultados de los estudios más favorables que han realizado los laboratorios farmacéuticos. En segundo lugar, la diferencia entre los grupos tratados con el medicamento y con el placebo fue sólo de 2 puntos. Ésta es la máxima mejora que se puede atribuir al medicamento, y es pequeña, ínfima, sobre todo si se tiene en cuenta que haría falta una reducción de 25 puntos para la recuperación plena. Algunos investigadores han sugerido que probablemente un efecto tan minúsculo no justifica que se receten antidepresivos, dados los efectos secundarios significativos, los efectos tóxicos y los riesgos que se asocian a estos agentes ¡Una técnica de psicoterapia que sólo produjese una mejora de 2 puntos en la depresión no llegaría ni a mi lista de las cien mejores! "

( "Adiós, ansiedad", David D. Burns, Paidós 2006, ISBN 84-493-1925-0 )

[ continuará, dado que este tecnólogo heterodoxo aún no ha cometido el suficiente intrusismo profesional y apenas se ha limitado hasta ahora a citar a un reconocido experto, Profesor de la Universidad de Stanford, que, como se sabe, es un pequeño colegio provinciano sin prestigio alguno ]